MEDICINA & SAÚDE
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DOENÇA DE ALZHEIMER – 1ª PARTE |
Uma, em cada 10
pessoas maiores de 80 anos será portadora da Doença de Alzheimer a cada ano que
passa. A mesma probabilidade vale para
Existem
atualmente em todo o mundo entre 17 e 25 milhões de pessoas com a Doença de
Alzheimer, o que representa 70% do conjunto das doenças que afetam a população
geriátrica. Assim, a Doença de Alzheimer é a terceira causa de morte nos países
desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o
câncer. Os pacientes de Alzheimer já são quatro milhões, nos Estados Unidos. No
Brasil, não há dados precisos, mas estima-se que a confusão mental atinge por
volta de meio milhão de idosos.
Alzheimer é o
nome de um médico alemão, Alois Alzheimer
(1864-1915), que em 1906, ao fazer uma autópsia, descobriu no cérebro do morto,
lesões que ninguém nunca tinha visto antes. Tratava-se de um problema de dentro
dos neurônios (as células cerebrais), os quais apareciam atrofiados em vários
lugares do cérebro, e cheios de placas estranhas e fibras retorcidas,
enroscadas umas nas outras. Desde então, esse tipo de degeneração nos neurônios
ficou conhecido como Placas Senis, característica fundamental da Doença de
Alzheimer.
No início, o
paciente com Doença de Alzheimer mostra apenas uma leve perda de memória, a
qual chega a atrapalhar o pensamento em geral. Ao paciente parece difícil
resolver alguma conta ou fazer raciocínios simples, depois pode surgir uma fase
com desorientação, dificuldade para tomar decisões ou mesmo para conversar. Daí
para frente os sintomas se agravam.
Apesar de tratar-se de uma doença predominantemente senil, essa questão deve
preocupar também o público de qualquer idade porque, num futuro próximo, esses
números passarão a fazer parte das perspectivas de vida daqueles que hoje são
ainda jovens.
Até hoje, a
Doença de Alzheimer continua sendo uma síndrome de causa desconhecida e
incurável. Mas, nos últimos anos as perspectivas
Além disso, as
pesquisas genéticas parecem deixar claro que, se a pessoa possui alguns genes
defeituosos, poderá ter a Doença de Alzheimer no futuro. Com modernas técnicas
de pesquisa genética já se vislumbra a possibilidade de saber se a pessoa vai
ou não Ter, desde os 20 anos de idade, a Doença de Alzheimer na senilidade.
A doença de
Alzheimer é uma doença do cérebro que afeta inicialmente a memória, o
raciocínio e a comunicação das pessoas. Esta doença é a causa mais comum de
demência, um termo geral para prejuízo progressivo da função mental. A demência
era, antigamente, conhecida como "senilidade" e considerada um sinal
normal e inexorável do envelhecimento. Hoje sabemos que Alzheimer e outras
formas de demência não fazem parte de um envelhecimento normal (senescência).
Como fica o cérebro na doença de Alzheimer?
Áreas diferentes
do cérebro controlam funções diferentes e certas áreas controlam tarefas tais
como andar, por exemplo, enquanto outras áreas controlam a capacidade de falar,
controlam a memória, a concentração e assim por diante.
Na doença de Alzheimer as células de certas áreas do cérebro começam a morrer,
formando cicatrizes em forma de estruturas microscópicas chamadas Placas Senis.
Na medida em que as células morrem e são formadas as Placas Senis, o cérebro
não consegue mais funcionar como deveria. E as áreas do cérebro afetadas por
estas mudanças degenerativas são aquelas que controlam as funções da memória,
concentração e raciocínio. Outras funções cerebrais, como por
exemplo os movimentos, não costumam ser afetadas até que a doença esteja
bem adiantada.
Entendendo a doença de Alzheimer
A melhor maneira
de ajudar a pessoa com Doença de Alzheimer é aprender tudo o que puder sobre a
doença. A doença de Alzheimer provoca mudanças nas áreas cerebrais que
controlam a memória e o raciocínio. É por este motivo que as pessoas portadoras
da doença de Alzheimer tem dificuldade para viver uma
vida normal. As causas do desenvolvimento da doença ainda não são totalmente
conhecidas pela medicina. Algumas pesquisas enfatizam um componente
hereditário, outros falam de alguma virose, enfim, não se sabe ainda ao certo
qual seria a causa dessa doença.
É importante saber que, atualmente, ela ainda não tem
cura, mas cuidados apropriados podem ajudar a pessoa com Alzheimer viver com
mais conforto.
O diagnóstico da doença de Alzheimer?
Quando existem
problemas de demência, após eliminar a possibilidade de outras doenças que
causam os mesmos sintomas, incluindo problemas da tireóide, derrame (acidente
vascular cerebral) e depressão, podemos suspeitar da doença de Alzheimer. A avaliação
da doença de Alzheimer normalmente inclui testes de memória, exames de sangue e
imagens do cérebro (tomografia, PET, SPECT, ressonância magnética).
Para o
diagnóstico da Doença de Alzheimer não se exige apenas a presença de um
prejuízo da memória, como vimos, mas, sobretudo, também de um prejuízo na
linguagem, na capacidade cognitiva, laborativa e
social. O que torna difícil o diagnóstico baseado no quadro clínico é que esses
sintomas não são exclusivos da Doença de Alzheimer; eles podem estar presentes
também em outros quadros de demência, como por exemplo
na Doença de Parkinson ou, notadamente, naqueles quadros de origem
circulatória, representados pela arteriosclerose cerebral e mesmo nas seqüelas
de acidentes vasculares cerebrais (AVC), nos hematomas subdurais
e nas hidrocefalias de pressão normal.
As dificuldades
para o diagnóstico, quando este é baseado apenas no quadro clínico e que, como
vimos, não é exclusivo dessa doença, resultam numa confirmação da Doença de
Alzheimer apenas por necropsia na maioria dos casos (
Além do método em
avaliar-se o quadro clínico e do método do exame anátomo-patológico
para o diagnóstico da Doença de Alzheimer, restariam as
provas genéticas e a neuroimagem cerebral. As provas
genéticas estudam a possibilidade do gene defeituoso
Apo-E, mas ainda não estão totalmente disponíveis e nem solidamente
estabelecidas. Já, em relação à neuroimagem da Doença
de Alzheimer, obtida pelo SPECT e pelo PET, algumas alterações típicas da
doença estão relativamente bem estabelecidas, como por exemplo, uma acentuada
redução do lobo temporal médio e do hipocampo que pode ser bem avaliadas até
por meio da Ressonância Magnética Nuclear.
Quanto à neuroimagem funcional, há um padrão de baixo funcionamento
(hipometabolismo) na região temporoparietal
característico dessa doença. Portanto, atualmente, o PET ou SPECT são os exames
mais confiáveis para embasar uma suspeita clínica da doença.
À Tomografia
Computadorizada as características de imagem dessa doença consistem num aumento
do volume dos ventrículos laterais, terceiro ventrículo com tamanho de até 2 vezes o tamanho normal, associado ao alargamento dos
sulcos corticais. Mas essas alterações também não são exclusivas da Doença de
Alzheimer, podendo ser encontradas em outros estados demenciais
ou mesmo no envelhecimento normal.
Há inúmeras descrições de alargamento significativo da
fissura hipocampal nos pacientes com Doença de
Alzheimer, correlacionando os achados de neuroimagem
aos aspectos de perda da massa neuronal nas regiões têmporo-hipocampais,
que são as principais estruturas responsáveis para os processos de memória. Os
trabalhos de George et al.
(1990), conseguiram distinguiu corretamente 80% dos pacientes com Doença de
Alzheimer baseado na atrofia da região hipocampal e
identificaram mais de 95%de indivíduos normais onde a ausência de atrofia
temporal praticamente afastou o diagnóstico de Doença de Alzheimer. (Veja Neuro-Imagem na Doença de Alzheimer)
Para profissionais da Área
Desde o início do século é sabido que a Doença de
Alzheimer está ligada a duas categorias de lesões cerebrais: Uma delas, são grandes placas (Placas Senis) de uma proteína chamada
beta-amilóide intracelulares, que tem efeitos tóxicos sobre os neurônios. Outra
categoria de danos, são os microtúbulos,
verdadeiros nós em estrutura essenciais dos neurônios. Estes ficam retorcidos e
emaranhados, prejudicando seu funcionamento.
Durante muito tempo isso era tudo o que se sabia sobre o assunto, e ninguém
podia dizer que entendia realmente o que estava acontecendo. Por que o cérebro
se enchia dessas placas tóxicas e de neurônios deficientes?
Acredita-se, até agora, que a causa da Doença de Alzheimer seja devida a uma
complexa combinação de fatores genéticos e pessoais. Em sua forma familiar, a
Doença de Alzheimer pode ser devida a alterações nos cromossomos 21, 14 e 1, e seria transmitida da forma autossômica dominante mas,
segundo estatísticas, a forma familiar seria apenas 5% dos casos.
Aproximadamente 50% das pessoas com história familiar de Alzheimer acaba
desenvolvendo a doença.
Só nos últimos anos surgiram as primeiras pistas concretas sobre o problema. A mais importante veio de um gene defeituoso no cromossomo
19, chamado Apo-E, cuja função é secretar a apolipoproteína-E,
que é uma molécula que faz o transporte de colesterol no sangue.
Apesar de não ter nada a ver com o cérebro, o Apo-E tem uma ligação inegável -
e até contraditória - com a Doença de Alzheimer. Basta ver que existem três
versões desse gene, denominadas Apo-E2, Apo-E3 e Apo-E4. A versão E2 protege
contra a Doença de Alzheimer. A E4 aumenta bastante o risco da doença e faz os
sintomas aparecerem bem antes da idade em que normalmente se manifestam
(Demência Pré-senil). A E3, finalmente, fica num estágio intermediário. Ou
seja, os pacientes que têm essa versão do gene às vezes ficam protegidos e às
vezes, prejudicados.
A pessoa pode ter qualquer uma das três versões do Apo-E, cada uma numa
quantidade diferente. Além disso, ele herda uma cópia da mãe e outra do pai, e
elas nem sempre são idênticas. Com isso, dá um certo
trabalho saber qual é a quantidade exata de cada versão do Apo-E e, a partir
daí, descobrir o risco de desenvolver a Doença de Alzheimer. A análise é feita
por meio de um exame de sangue.
Agora já se sabe que se alguém tem duas cópias da versão Apo-E4 sua chance de
adoecer é muito alta, de 50%. Isso quer dizer que metade das pessoas com dois
E4 apresentam sintomas antes dos 70 anos.
O curioso é que o E4 estava há décadas associado a doenças cardíacas, mas em
1993, Allen Roses, da Universidade de Duke, vinculou esse gen
também a Doença de Alzheimer. De lá para cá, começou-se a vigiar mais de perto
todas as ações desse gene e, constatou-se que ele pode realmente criar os
efeitos químicos que se vêem nos pacientes com Doença de Alzheimer. Pode ser
ele o produtor das Placas Senis de proteína beta amilóide.
Sabendo disso, alguns pesquisadores conseguiram detectar as Placas Senis ainda
em formação, no cérebro. Para isso, fazem uma tomografia PET (tomografia por
emissão de pósitrons) em uma pessoa que tem uma ou duas variantes Apo-E4. Ela
mostra a montagem das placas até quinze anos antes de elas começarem a produzir
efeitos tóxicos sobre os neurônios.
Em resumo, se a cura da doença ainda não está visível, a esperança de chegar lá
cresceu muito nesses últimos anos.
No início de 1996, Karen Hsiao criou um rato que por
sua própria natureza, terá a Doença de Alzheimer desde o nascimento. Conseguiu
isso implantando genes humanos nos embriões do roedor e esses genes o obrigam a
apresentar as mesmas lesões cerebrais que um ser humano. Foi a primeira vez que
alguém conseguiu reproduzir no laboratório as alterações químicas que a doença
causa no cérebro.
E não são só as lesões químicas. O rato geneticamente
produzido tem também a falta de memória típica da doença. Assim sendo, o rato
servirá para testar drogas com possibilidade de dar mais conforto aos doentes.
Mas, de qualquer forma, ninguém descreveu ainda exatamente de que maneira os
defeitos dos genes levam o organismo à demência. Ou seja, ainda não está muito
claro se as Placas Senis tóxicas e os filamentos retorcidos, típicas da Doença
de Alzheimer são a causa dos sintomas ou se, também, são só
sintomas . Além disso existem vários outros enigmas
sobre as células nervosas. É que elas são frágeis e morrem facilmente.
Quadro Clínico para profissionais da área
O déficit de memória costuma ser o sintoma mais evidente
da Doença de Alzheimer, entretanto, não é o único nem, talvez, o mais incômodo.
Outros sintomas que comprometem a capacidade cognitiva (de consciência), tais
como as dificuldades na comunicação verbal, no reconhecimento de pessoas e
objetos e na execução de atividades comprometem severamente o nível de vida
desses pacientes.
Por outro lado, o declínio progressivo da função cognitiva não é monopólio da
Doença de Alzheimer e pode acontecer, inclusive, no processo de envelhecimento
normal. Recentemente tem-se dito que na Doença de Alzheimer haveria,
não um simples declínio da função cognitiva, cuja expressão sugere um processo
fisiológico e normal do envelhecimento, mas sim, um prejuízo na função
cognitiva incompatível com a idade do paciente.
Esse prejuízo cognitivo, característico da doença de Alzheimer, pode ser apenas
num grau muito leve, com ligeiras confusões, até graus severos, onde o paciente
perde a noção de orientação, de sua identidade... Esse grau mais severo,
felizmente, costuma estar presente depois de 6-8 anos de evolução,
calculando-se, grosseiramente, uma perda de cerca de
Os sintomas da doença de Alzheimer
Os sintomas da Doença de Alzheimer aparecem lentamente. O
período médio entre o primeiro e o último estágio é cerca de 8
anos. Este período pode, entretanto, variar muito de uma pessoa para outra. No
estágio inicial a pessoa com Doença de Alzheimer parece um pouco confusa e
esquecida. Ela pode não encontrar palavras para se comunicar direito, pode
deixar pensamentos inacabados, pode esquecer com freqüência fatos e conversas
recentes.
Curiosamente, entretanto, ao mesmo tempo em que está prejudicada a memória para
fatos recentes, como por exemplo o que teve no jantar
de ontem, pode haver lembranças claras de um passado mais distante. O paciente
freqüentemente se lembra e repete histórias de sua infância com riqueza de
detalhes impressionante.
Fica prejudicada
também a capacidade de lidar com as coisas (pragmatismo), e o paciente começa a
precisar de ajuda para executar tarefas rotineiras, anteriormente realizadas com
facilidade. Ele pode, com o evoluir da doença, não
mais reconhecer seus familiares, os locais familiares e mesmo esquecer como
realizar tarefas simples, como por exemplo, se vestir, tomar remédios, tomar
banho, etc.
Essa progressão
da doença leva a um estágio mais avançado, quando então a pessoa perde
completamente a memória, a capacidade de julgamento e o raciocínio. Daí em
diante será necessário ajudá-la em todos os aspectos do dia a dia.
Outras Alterações do Comportamento
Alterações
comportamentais acontecem na Doença de Alzheimer com variável freqüência. De
Pacientes com
transtornos psicóticos prévios, e que começam a apresentar prejuízo progressivo
da cognição (integração da consciência), evoluem muito mais rapidamente para a
demência. Havendo alguma doença mental anterior à Doença de Alzheimer,
principalmente doenças do tipo psicose, fará com que o paciente apresente muito
maiores alterações comportamentais, tais como delírios, alucinações,
agressividade, agitação, furor, mudanças de personalidade, alterações sexuais e
perda das noções de higiene.
As Confusões
O paciente com
Doença de Alzheimer confunde facilmente a realidade e, para ele, não é claro a
diferença entre o presente do passado, assim como não é claro a diferença entre
esse ou aquele filho ou parente. Essa alteração da consciência
é que chamamos de alteração cognitiva.
A confusão que
ele faz entre as pessoas da família pode ser muito frustrante, acostumados que
estamos a sermos bem identificados por todos. Cada situação merece ser tratada
diferentemente. Devemos decidir se o assunto em questão é importante, se é
importante que o paciente saiba realmente quem é essa pessoa ou não. Às vezes
podemos deixar as coisas como estão, outras vezes devemos
lembrar a identidade da pessoa confundida.
De vez em quando
a personalidade do paciente com Doença de Alzheimer sofre mudanças. As mudanças
mais comuns são a depressão, a regressão, apatia, irritabilidade, desconfiança
e impaciência. Também podem ocorrer alucinações (ver coisas que não existem) e
ilusões (crenças irracionais), mais freqüentemente no início da noite. Diante
de tais problemas é bom consultar o médico para orientação.
Quem pode ter a doença de Alzheimer?
A doença de
Alzheimer geralmente afeta as pessoas acima de 65 anos. Quanto mais velha a
pessoa, maior a probabilidade de desenvolver a doença. Entretanto, algumas
vezes as pessoas mais jovens, por volta dos 40 anos, podem também ser afetadas.
Portanto, em tese, todas as pessoas estão sujeitas a esta doença. Nenhuma
profissão, nível de escolaridade, raça ou nível sócio-econômico está imune.
Em certo número
de casos a doença de Alzheimer pode ter uma natureza familiar, enquanto em
outros, apenas uma pessoa da família pode ser afetada. De qualquer forma, as
pesquisas genéticas sobre a doença têm evoluído bastante e, até agora, parece
haver uma certa predisposição constitucional para
desenvolver esse mal (veja acima as pesquisas sobre o gene defeituoso, chamado
Apo-E)
Tratando a Doença de Alzheimer
Os objetivos do
tratamento são, infelizmente, apenas no sentido de controlar os sintomas mais
incômodos e estimular o treinamento familiar para se aprender a lidar com
pessoa doente. Os medicamentos podem melhorar os sintomas em alguns casos,
principalmente os sintomas de irritabilidade, depressão, inquietação,
alterações do ritmo sono-vigília, etc.
É essencial
traçar um plano de atenção ao paciente com Doença de Alzheimer que inclua
cuidados gerais, cuidados médicos e supervisão sócio-familiar. Visitas
regulares ao médico ajudarão a monitorar as condições do paciente, verificando se
existem outros problemas de saúde que devam ser tratados.
Organizando a vida do paciente com Alzheimer
Avaliar os
perigos em potenciais da casa onde vive o paciente é de fundamental
importância. Degraus, maçanetas, quinas e cantos de móveis, iluminação de
corredores e cômodos (manter luzes acesas à noite), enfim, deve ser realizada
uma verdadeira perícia de segurança no habitat do paciente. Observe cada
cômodo e verifique se existe algum perigo para alguém que está esquecido e
confuso.
Por outro lado, decidindo
por mudanças, não devemos esquecer que uma pessoa com a doença de Alzheimer tem
sérias dificuldades para ajustar-se às mudanças.
Fogão e outros
eletrodomésticos podem ser esquecidos ligados ou usados de maneira errada pelos
pacientes, portanto, uma checada rotineira é importante. Havendo prejuízo mais
severo da memória e da atenção, os botões devem ser cobertos, o registro do gás
deve ser desligado quando o fogão estiver sem uso, da mesma forma que os
aquecedores e fornos microondas devem ser desligados da tomada quando não
estiverem sendo usados. Esse mesmo raciocínio de dificultar o uso indevido deve
ser aplicado em relação aos ferros elétricos, torradeiras, liquidificadores,
ferramentas e outros equipamentos elétricos.
Nas casas com aquecimento de água central, é importante que a temperatura seja
regulada abaixo dos 39 graus. O paciente pode se queimar no momento de misturar
água quente e fria para o banho. Trancas e chaves pelo lado de dentro das
portas devem ser removidos para facilitar o acesso dos familiares à esses cômodos. O acesso à banheira e à piscina devem ser fechadas.
Dirigir é
perigoso para pessoas com a Doença de Alzheimer, mesmo no início do quadro. Ter
uma programação diária e regular para as atividades do paciente com a Doença de
Alzheimer é de grande ajuda, pois ele se sente muito mais seguro e orientado
com uma rotina familiar. Exercícios regulares também ajudam a diminuir a
impaciência, além de ajudar dormir melhor. Caminhar é uma boa maneira do
paciente com Doença de Alzheimer se exercitar.
Em relação às
atividades, é bom ter em mente que as pessoas com doença de Alzheimer
freqüentemente se aborrecem por querer executar atividades e não conseguir.Por causa dessa dificuldade pragmática (para fazer
as coisas), faça as tarefas junto com o paciente, permita que ele faça o máximo
que puder por conta própria, mas esteja pronto para ajudar. Para fazer um bolo,
por exemplo, escolha para ele as atividades que envolvam várias tarefas
simples, fazendo você mesmo as tarefas mais difíceis, como por exemplo, medir
os ingredientes como.
Algumas famílias
costumam deixar o paciente tomar suas refeições em separado do restante da
família, mas essa não é uma boa tática. As refeições são ótimos momentos para a
socialização e permite que se tenha algum controle sobre a quantidade e
qualidade do alimento que o paciente Quando o paciente se veste sozinho,
escolher o que vestir pode ser difícil demais para ele e pode também não
conseguir escolher as roupas que combinam. Procure deixar as roupas que ele usará
sobre a cama diariamente e, se for o caso, entregue uma peça de cada vez,
explicando como vesti-la. O estímulo para que o paciente continue a se vestir
sozinho ou o máximo que consegue é muito importante para evitar uma apatia por
acomodação.
Assim como as
refeições podem se transformar num excelente exercício de ressocialização,
também os cuidados higiênicos com barba e cabelo podem ser melhor
aproveitados. Havendo condições, a ida a barbeiros e cabeleireiros é sempre
desejável.
Os Medicamentos
Muitas vezes a
informação do paciente de que ele já tomou determinado medicamento ou que não
tomou ainda não são perfeitamente confiáveis. Ele esquece fácil e tende a fazer
confusão. Portanto, controlar os medicamentos, separando diariamente o tanto de
comprimidos que serão consumidos ao longo do dia pode facilitar as coisas.
Através dessa separação da medicação diária será mais fácil verificar se estão
sendo tomados nas horas e quantidade certas.
Muitos familiares
tendem a se indispor com o paciente nessa questão da confusão com remédios.
Lembre que a Doença de Alzheimer torna difícil para o paciente compreender e
ser compreendido, mas estes problemas são causados pela doença e não são
propositais.
As pessoas com
Doença de Alzheimer têm dificuldade para entender o significado do que é dito mas, por outro lado, elas são muito sensíveis a como as
palavras são ditas. Um tom ríspido, agressivo ou intempestivo pode
perturbá-las, ao contrário, um tom calmo pode dar-lhes segurança. Mantenha um
tom positivo na voz sempre que puder.
Tipo de Assistência
Escolher o tipo
mais apropriado de assistência a que o paciente com Doença de Alzheimer terá é
um dos itens mais importante. Dependendo do estágio da doença e do comportamento
da pessoa doente, a assistência pode variar de visitas diárias a cuidados
ininterruptos. Primeiro determine o grau necessário de assistência, e então
decida qual a melhor maneira de obtê-las.
Normalmente as
famílias desses pacientes têm algumas opções: contratar uma enfermeira ou
alguém para cuidar da pessoa, encaminhá-lo para tratamento em hospitais-dia ou
abrigar o paciente em casas de repouso. Seja qual for a
opção escolhida, periodicamente temos que verificar se ela continua sendo a
melhor escolha. Questões legais e financeiras devem ser levadas em
consideração. Chegará o momento em que a pessoa com Doença de Alzheimer não
estará mais apta para tomar decisões. É bom estarmos preparados para isto.
Converse com ela a respeito destas questões o mais cedo possível, enquanto ela
ainda pode entender seus objetivos e concordar
Ballone GJ - Doença de Alzheimer - in. PsiqWeb
Psiquiatria Geral.
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DOENÇA DE ALZHEIMER – 2ª PARTE |
Demências e Depressão
Talvez a atual e
grande importância da Doença de Alzheimer e outros estados
demências se deva às estatísticas epidemiológicas que se têm sobre eles,
as quais mostram uma prevalência de Demência em maiores de 65 anos em torno de
6-10%. Para o mesmo grupo etário, a prevalência da Depressão se situa em
patamares ligeiramente menores, porém, com a mesma magnitude. A relação entre
Depressão e Doença de Alzheimer é um tema de grande interesse e tem motivado
várias análises (Serra-Mestres, 1998; Reifler, 1997).
O DSM-IV define a
Demência como o desenvolvimento progressivo de déficits cognitivos múltiplos
(veja o que é cognição), suficientemente severo para causar comprometimento nas
ocupações cotidianas, sociais ou ocupacionais, incluindo comprometimento da
memória e, no mínimo, um dos seguintes sintomas; afasia, apraxia, agnosia disfunção executiva (DSM.IV).
O que é a doença de Alzheimer?
A Doença de Alzheimer
é definida como a presença de uma demência com déficits em mais de duas áreas
cognitivas, como por exemplo, na memória, linguagem, praxia,
gnosias e planejamento, com piora progressiva,
iniciando-se entre 40 e 90 anos, e na ausência de outras doenças sistêmicas
(circulatórias, tumorais, traumáticas, etc.) que pudessem ser a causa.
O exame clínico do paciente com Doença de Alzheimer pode oferecer uma série de
achados que apóiam esse diagnóstico, mas que não são obrigatoriamente
necessários, ou ao menos, não são obrigatoriamente simultâneos, como por
exemplo, a afasia, apraxia, agnosia ou disfunção
visual-espacial progressivas, o comprometimento das atividades da vida diária,
as mudanças de comportamento e uma história familiar positiva para essa doença.
Ainda é possível, no quadro clínico da Doença de Alzheimer, a existência de
possíveis períodos de estabilidade clínica (platôs de acalmia),
a presença de sintomas psiquiátricos, entre eles a depressão, a insônia,
delírios, ilusões, alucinações, mudanças de conduta, do sono. Há também a
presença de sintomas vegetativos, tais como, perda de peso e anomalias
neurológicas em fases mais avançadas. Estas podem se apresentar como mioclonias, parkinsonismo,
hipertonia, alteração da marcha e crises convulsivas. Alguns casos são
atípicos, se apresentando com crises ou transtornos da marcha desde o início.
Os critérios de diagnósticos devem ainda considerar os diversos graus de
gravidade e de avanço da doença (veja mais sobre Doença de Alzheimer).
A Depressão (concomitante,
conseqüência ou agravante?) na Doença de Alzheimer
A definição de
depressão deve considerar cinco tipos de apresentação do quadro depressivo:
1. Episódio
Depressivo,
2. Trastorno do Humor devido a outra condição médica,
3. Trastorno Depressivo Recorrente,
4. Distimia.
Ao se estudar a
Depressão no paciente com Doença de Alzheimer, o item 2,
acima (como conseqüência fisiológica e direta de uma condição médica geral), é
a modalidade que mais interesse desperta. Por definição, todos
Episódios Depressivos atribuídos a transtornos neurológicos se classificam como
Transtornos do Humor devidos a uma condição médica geral, a qual deve ser
especificada (veja
De
Tudo isso está sendo discutido para analisarmos até onde a Depressão que
acompanha a Doença de Alzheimer pode ser considerada como conseqüência
fisiológica e direta de uma condição médica (neurológica). Mas, quando a causa
médica presumível da Depressão é uma entidade sem um marcador biológico
concreto (sem exame de laboratório decisivo e específico), como acontece na
Doença de Alzheimer, saber se a depressão que aparece junto é causada pela
doença de base (Alzheimer), se é concomitante (comórbida)
ou agravante será sempre uma elucubração (Green, 1997).
A fisiopatologia da
Depressão na Doença de Alzheimer
Para profissionais da Área
A Doença de Alzheimer é uma das diversas doenças cerebrais
possivelmente reconhecidas como causa de depressão no idoso. Provavelmente não
podemos considerar a Doença de Alzheimer um fator isolado na origem da
Depressão no paciente demenciado. Devemos considerar
a Doença de Alzheimer como um fator a mais, no complexo mecanismo das causas
médicas e neurológicas da depressão.
Os pacientes com Doença de Alzheimer que sofrem depressão, freqüentemente têm
antecedentes familiares de Transtornos Depressivos (Harwoode,
1999), o que permite sugerir que os fatores hereditários são importantes na
gênese dos sintomas depressivos dos pacientes com Doença de Alzheimer.
Não parece haver relação entre a freqüência dos alelos 4
da ApoE, o fator genético predisponente fundamental
para o desenvolvimento da Doença de Alzheimer, e a depressão de início senil
que surge com ou sem Doença de Alzheimer (Class,
1997; Forsel, 1997). A causa da depressão na Doença
de Alzheimer continua sem esclarecimento.
Alguns estudos de neuroimagem funcional (PET e SPECT)
implicam que existe um desajuste dos lobos frontais, mas isso pode acontecer
tanto na depressão primaria como da depressão conseqüente à
outros transtornos neurológicos. Outros estudos histopatológicos demonstram
mais degeneração do locus coeruleus
e da substância negra em pacientes com demência e depressão em comparação com
pacientes dementes mas sem depressão. Também está bem demonstrada na Doença de Alzheimer, o acometimento do locus coeruleus e dos núcleos da rafe, que são os locais onde nascem as vias ascendentes noradrenérgicas e serotoninérgicas, (Zubenko,
1988).
Ainda em relação à neuroimagem, a hiperintensidade
de substância branca frontal se associa com índices de depressão mais altos em
pacientes com demência. Obviamente são maiores em pacientes com demência
vascular que na Doença de Alzheimer, ou na doença por corpos de Lewi difusos. A hiperintensidade
occipital se associa com ausência de alucinações visuais e ilusões (Barber, 1998).
Com o SPECT também tem se encontrado uma relação significativa entre o nível de
apatia e a hipo-perfusão cingulada anterior e temporo-parietal direita. Com PET se tem visto hipoperfusão nos córtex frontais superiores bilaterais e o
cingulado anterior esquerdo (Craig, 1996; Ott, 1996; Hirono, 1998).
Pode ser que algumas alterações neuro-anatômicas
típicas da Doença de Alzheimer sejam causas dos sintomas depressivos.
Necropsias de pacientes com Doença de Alzheimer e depressão mostraram importantes
reduções de bioaminas no locus
coeruleus (noradrenalina), núcleos dorsais do rafe (serotonina), e na
substância negra (dopamina) (Zweig, 1988; Zubenko, 1990). Todo esse trajeto tem uma forte correlação anátomo-química (noradrenérgicos,
serotoninérgicos e dopaminérgicos) da depressão. Os pacientes com Doença de
Alzheimer também têm alterações estruturais no sistema límbico e na convexidade
dos lóbulos frontais, e este substrato anatômico tem sido implicado na produção
de sintomas depressivos (Robinsom, 1985).
Outra hipótese, que parece justificar o porque da
depressão na Doença de Alzheimer não ser predominantemente grave, seria o
déficit de acetilcolina produzido pela Doença de Alzheimer. Esse déficit de
acetilcolina exerceria um fator protetor contra o desenvolvimento de sintomas
depressivos graves e francos. Isso poderia explicar a taxa relativamente baixa
de episódios depressivos maiores na Doença de Alzheimer, mesmo havendo tanto
fatores ambientais e situacionais favorecendo essa ocorrência (Cummings, 1987). Sabe-se, em relação a esse aspecto, que os
agentes anticolinérgicos produzem euforia, e a administração de agentes
colinérgicos pode precipitar depressão na Doença de Alzheimer (Goggim, 1979; Smith, 1980; Davis, 1987).
De qualquer
forma, é importante ter em mente que a incidência de depressão em pacientes com
demência tem sido estimada entre 6 e 86% (Brodaty, 1996; Elmstahl, 1998).
São números desagradavelmente extremos e oriundos de vários estudos que podem
refletir, inclusive, a discrepância entre os diversos conceitos de Depressão.
Quando se
utilizam os critérios estritos de Episódio Depressivo, em muitos estudos
rigorosos a incidência de depressão em pacientes com demência varia entre o 10
e 20% dos pacientes com Doença de Alzheimer. Com outros critérios mais
flexíveis podem ser obtidos números maiores, entre 40 e 50% (Reding, 1985; Kral, 1983; Wragg, 1989).
Portanto, a
incidência real de depressão em pacientes com demência é difícil
de se averiguar, principalmente se levarmos ainda em consideração que
essa incidência deve variar segundo o estado da doença e a gravidade do
comprometimento cognitivo. Em uma amostra determinada, a depressão aumentou de
apenas 7 %, em pacientes sem comprometimento funcional, até 39% em casos leves
a moderados de comprometimento funcional (Reisberg,
1989). Mas existem estudos que até mesmo contradizem esse aumento da depressão
com o declínio cognitivo (Cooper, 1990).
Diante de todas
essas discrepâncias, Miguel Baquero Toledo (1999)
sensatamente considera que a depressão pode ser mais comum nas demências do
tipo não-Alzheimer que na própria Doença de
Alzheimer. Ele acha que há mais depressão na demência por corpos difusos de Lewi, na demência por doença de Huntingtom
ou por doença de Parkinson, onde se citam incidências de até 50%, e maiores
ainda na chamada demência vascular, onde a depressão se torna mais grave e
duradoura (Ballard, 1999; Simpson, 1999; Newman 1999;
Reichman, 1995).
Mas, já que
devemos ter alguma estimativa razoável sobre a incidência de depressão em
pacientes com demência, vamos considerar que esses números superam 20%, muitas
vezes chegando ao redor de 50%, sendo, de qualquer forma, bastante superior à
prevalência da depressão na população geral da mesma faixa etária e não
demente, a qual gira em torno de 15% (Swartz, 1986).
Outro dado significativo, é que nas mulheres e nos casos onde a demência surge
mais precocemente, as pessoas parecem sofrer mais freqüentemente de depressão (Lawlor, 1994; Harwood, 1999).
A Clínica da
Depressão na Doença de Alzheimer
A depressão na
Doença de Alzheimer implica em pior prognóstico pois,
como sempre, acaba piorando a capacidade funcional do paciente, predispõe à
institucionalização (internação) mais precoce e se associa a maior mortalidade
(Pearson, 1989; Rovner, 1991).
Alguns autores
têm considerado que, na vigência de depressão na Doença de Alzheimer, esta
poderia ter uma natureza pre-mórbida, ou seja, ser
proveniente de um traço pessoal depressivo prévio. Os pacientes com Doença de
Alzheimer e depressão precoce poderiam ter depressão por alguma característica
pessoal ou, inclusive, ter alguma predisposição familiar para a depressão
(Strauss, 1996; Strauss, 1997).
Outros autores
começam a conjeturar se os sintomas depressivos em idosos sem esses
antecedentes pessoais não seriam um estado pré-clínico da demência, tal como se
tratasse de sinais premonitórios ou prodrômicos da
demência (Berger, 1998; Chen, 1999; Wetherell, 1999).
De modo geral, as
manifestações da Depressão no paciente com Demência variam com a gravidade da
disfunção cognitiva. Com um comprometimento leve ou moderado, a depressão pode
se tornar um problema importante. Em muitas ocasiões, se complica com agitação
e até com sintomas psicóticos (Fischer, 1990; Levy,
1996).
As manifestações
clínicas nas fases iniciais costumam ser as mesmas da Depressão típica, tais
como tristeza, tendência ao choro, ansiedade, medo, apatia, desesperança, o
transtorno de sono, o desassossego e perda de peso. Embora o suicídio não seja
tão freqüente, a ideação suicida ou achar que morrendo seria melhor pode ser
constante (Rao, 1997).
Em comparação com
o típico Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente, a depressão
da Doença de Alzheimer tende a apresentar mudanças de humor mais breves, leves
e recorrentes, portanto, o humor é algo mais instável. Em quanto a grupo de
idade, embora os pacientes mais velhos tenham menos problemas de autoestima e sentimento de culpa que os mais jovens, eles
têm mais queixas somáticas, mais anorexia e perda de peso, mais transtornos psicomotores
e mais doenças clínicas associadas.
Em alguns casos
de demência moderada, pode ser possível que os pacientes manifestem unicamente
sinais vegetativos, como por exemplo a perda de peso,
anorexia, insônia, etc., sem a maioria dos sintomas emocionais típicos da
depressão. Outro grupo de pacientes pode demonstrar só irritabilidade ou
queixas somáticas múltiplas. Finalmente, os pacientes com Doença de Alzheimer e
Depressão podem ter mais transtornos de conduta, tais como agitação, quadros
delirantes ou confusionais.
A depressão da
Doença de Alzheimer cursa normalmente com ansiedade de intensidade apenas
moderada (Bungener, 1996), mas a tríade apatia-desânimo-desinteresse, a insônia e a anorexia podem
ser marcantemente presentes.
Também em outros tipos de demência, notadamente no tipo cortical e sub-cortical, a apatia é provavelmente o transtorno de
conduta mais freqüente (Marin, 1995). No quadro neurológico denominado
Paralisia Supra-Nuclear Progressiva, comparado com a Doença de Alzheimer, há
notoriamente muito mais apatia, menos agitação e menos irritabilidade (Litvan, 1996). Também aparece mais apatia quando a Doença
de Alzheimer acomete predominantemente regiões frontais.
A apatia da
Doença de Alzheimer pode acometer até 90% dos casos e costuma ser o sintoma
mais mal tolerado pelas pessoas que cuidam desses pacientes. Normalmente esses cuidadores se queixam que os pacientes não têm iniciativas,
nem motivações, nem interesse em quaisquer atividades ou mesmo nas relações
interpessoais. É pois, extremamente importante que os cuidadores tenham essa noção, para não exigirem de seus
pacientes aquilo que eles não podem dar.
A insônia é uma
queixa freqüente
Na Doença de
Alzheimer também têm sido observados muitos Transtornos Alimentares, tanto no
sentido da anorexia, como no da hiperfagia. Uma das
alterações mais típicas talvez seja a alteração da preferência alimentar, como por
exemplo, a súbita preferência por os doces antes indiferentes (Cullen, 1997). Não estão claras quais são as causas dessas
mudanças, mas elas podem se relacionar com mudanças biológicas internas e com
mudanças ambientais. Os pacientes têm menor capacidade de detectar as sensações
internas e externas da necessidade de comida ou da saciedade da fome.
Há ainda
observações de mudanças na esfera sexual. Todos parecem concordar com uma
diminuição da atividade sexual e perda da libido como uma das mudanças mais
comuns. Entretanto, há casos com hiper-sexualidade, tanto sob a forma de um
aumento da libido, como surgimento de eventuais agressões sexuais. A
hiper-sexualidade, quando presente, pode caracterizar um quadro chamado de
Síndrome de Kluver-Buci, onde a hiper-sexualidade se
manifesta juntamente com hiperfagia e hipersonia.
Tratamento
Muitos estudos
sugerem haver melhoras em pacientes deprimidos e com Doença de Alzheimer quando
tratados com antidepressivos e, ainda mais, que tal melhora pode ocorrer mesmo
que o quadro depressivo não esteja claramente definido (Reifler,
1989; Passeri, 1985).
Este é um dado
muito importante e justifica a ênfase do tratamento psico-farmacológico
para o paciente de Alzheimer, principalmente se considerarmos
que, de modo geral, a depressão na Doença de Alzheimer tende a responder bem as
medicações antidepressivas. Mas os candidatos ao tratamento antidepressivo
devem ser minuciosamente avaliados pois, ao lado dos
benefícios dos antidepressivos, muitos problemas de conduta na Doença de
Alzheimer podem ser mais bem conduzidos com importante apoio de mudanças
ambientais e sem esses medicamentos.
Entre as medidas
não farmacológicas para tratamento do paciente com Doença de Alzheimer, cabe destacar
a estimulação para pacientes com apatia, a melhor estruturação do tempo, da
ocupação e do entorno do paciente, elaboração de programas para o cotidiano,
desenvolvimento de rotinas, etc.
Para os pacientes
com Doença de Alzheimer, os antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS)
são, provavelmente, a primeira opção de tratamento farmacológico. Essa conduta
deve ser imediatamente reavaliada se, por vezes, esses medicamentos produzirem um certo parkinsonismo
apático, bem capaz de piorar a depressão e prejudicar o apetite.
Os ISRS podem
melhorar múltiplos sintomas da Doença de Alzheimer, incluindo a irritabilidade,
inquietude, ansiedade, medos e episódios de confusão. Além de sua reconhecida
tolerabilidade, seu uso tem certo apoio teórico no papel que se atribui à serotonina na Doença de Alzheimer.
A Fluoxetina por
tender a ser uma substância ativadora, deve ser prescrita aos pacientes mais
apáticos e pela manhã. Esse ISRS tem maior tendência de causar anorexia e perda
de peso, um efeito indesejável e potencialmente importante, se considerarmos a tendência natural dos pacientes com Doença
de Alzheimer a perder peso.
A Paroxetina deve ser preferida em
pacientes com ansiedade mais proeminente devido ao seu efeito ansiolítico, além
de antidepressivo. Entre os antidepressivos atípicos, aqueles com ação
fundamental de agonistas adrenérgicos, a Reboxetina, cuio
perfil clínico o torna muito estimulante, pode resultar útil
Atualmente não
têm sido recomendáveis os antidepressivos tricíclicos para idosos. Além de eles
poderem piorar os déficits cognitivos, também podem provocar hipotensão
ortostática e estranhamento da consciência. A hipotensão ortostática é
potencialmente perigosa para idosos, considerando os riscos de quedas.
Apesar disso,
alguns tricíclicos, como é o caso da Amitriptilina e da Nortriptilina, podem ser usados na
Doença de Alzheimer devido a seus efeitos sedativo e antidepressivo.
Ballone GJ - Depressão na
Doença de Alzheimer - in. PsiqWeb
Psiquiatria Geral
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DOENÇA DE ALZHEIMER – 3ª PARTE |
IMAGENS DA DOENÇA DE ALZHEIMER
As duas imagens justapostas ao lado
representam um corte do cérebro. O corte da esquerda representa o cérebro de
uma pessoa normal e o da direita representa um cérebro de portador da Doença de
Alzheimer. Na Doença de Alzheimer há um encolhimento total do tecido cerebral.
Os sulcos cerebrais são
visivelmente mais alargados, há um encolhimento do gyri
(plural do gyrus), as dobras tornam-se bastante
acentuadas.
Além disso, os ventrículos, que contêm o líquido
cerebrospinal, são visivelmente ampliados.
Nos estágios mais adiantados da Doença de Alzheimer, a
memória a curto prazo começa a declinar, juntamente
quando parte do hipocampo, que faz parte do Sistema Limbico,
degenera. Com isso, a habilidade em executar tarefas rotineiras também
declina.
Enquanto a doença de Alzheimer se espalha através do cortex
cerebral (a camada exterior do cérebro), a capacidade de crítica e julgamento declinam, crises emocionais podem ocorrer e a linguagem se
compromete. A progressão da doença conduz à morte de maior parte de tecido
nervoso, proporcionando expressivas mudanças do comportamento, tais como
vaguear sem rumo e agitação.
A habilidade de reconhecer
pessoas e de se comunicar é completamente perdida nos estágios finais.
Os pacientes com Doença de Alzheimer perdem o controle da bexiga, e necessitam,
eventualmente, de cuidados constantes.
Este estágio da dependência completa pode durar anos antes do paciente morrer.
O tempo médio do diagnóstico à morte costuma ser de